各種届出様式一覧

関連情報

• 令和7年度介護職員等処遇改善加算計画書の届出について
• 令和6年度介護職員等処遇改善加算等実績報告書の届出について
• 「業務継続計画（BCP）未策定減算」と「身体拘束廃止未実施減算」に係る届出について
• 新規指定、指定更新、変更、休止・廃止・再開、加算（介護職員処遇改善加算除く）について
• 手数料について

指定・変更・更新等の様式

指定地域密着型サービス事業所等

厚生労働大臣が定める様式

• 別紙様式第二号（一）～（七）・付表第二号（一）～（十二） （Excel 314.8KB）

標準様式

• 標準様式1～7 （Excel 545.0KB）

チェックリスト

• チェックリスト（付表第二号（一）～（十二）） （Excel 624.3KB）

介護予防・日常生活支援総合事業

厚生労働大臣が定める様式

• 別紙様式第三号（一）～（五）、付表第三号（一）～（二） （Excel 116.4KB）

標準様式

• 標準様式1-5 （Excel 121.3KB）

チェックリスト

• チェックリスト（付表第三号（一）～（二）） （Excel 51.0KB）

変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧

• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（訪問介護相当サービス） （PDF 161.2KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（通所介護相当サービス） （PDF 192.1KB）

参考様式

• 参考様式1　主な場所の写真 （Excel 11.0KB）
• 参考様式2　運用規程の新旧対照表 （Word 31.5KB）
• 参考様式3　休止及び廃止における誓約書 （Word 24.0KB）
• 参考様式4　社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （Word 21.6KB）
• 参考様式5　納付通知書兼領収証書（写し）貼付書 （Word 36.5KB）
• 参考様式6　実務経験証明書 （Word 15.4KB）
• 参考様式7　サービス提供実施単位一覧表 （Word 32.0KB）
• 参考様式8　経歴書 （Word 38.5KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出等

• 「業務継続計画（BCP）未策定減算」と「身体拘束廃止未実施減算」に係る届出について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• （別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等【令和6年6月～】 （Excel 847.4KB）

特定事業所集中減算

• 加算様式1　特定事業所集中減算届出書 （Excel 95.2KB）

生産性向上推進体制加算

• 生産性向上推進体制加算提出資料 （Excel 9.1KB）
• （別紙2）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果 （Excel 39.6KB）
• 介護保険最新情報Vol.1218(生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について) （PDF 2.3MB）
• （参考）生産性向上推進体制加算の解説 （PDF 2.0MB）

介護職員等処遇改善加算等の様式

令和7年度介護職員等処遇改善加算計画書の届出について

• 令和7年度介護職員等処遇改善加算計画書の届出について

処遇改善計画書

令和7年度に処遇改善加算を算定する場合の様式

• 別紙様式2　処遇改善加算計画書（令和7年度） （Excel 551.8KB）
• 【記入例】別紙様式2　処遇改善加算計画書（令和7年度） （Excel 563.2KB）

※R7.3.6様式差替え済み（県依頼）

実績報告書

• 別紙様式3　実績報告書 （Excel 233.8KB）
• 【記入例】別紙様式3　実績報告書 （Excel 255.9KB）

変更届等

• 別紙様式4　加算変更届出書 （Excel 26.4KB）
• 別紙様式5　加算特別な事情に係る届出書 （Excel 33.4KB）

厚労省からの通知等

• 介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） （PDF 846.4KB）
• 介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版） （PDF 259.0KB）

令和6年度介護職員等処遇改善加算計画書の届出について

• 令和6年度介護職員等処遇改善加算等実績報告書の届出について
• 介護職員等処遇改善加算の申請に必要な添付書類一覧（令和6年度） （PDF 99.7KB）

処遇改善計画書

令和6年度に処遇改善加算を算定する場合の様式

令和5年度に処遇改善加算等を算定しておらず、令和6年度から新規に処遇改善加算を算定する事業所

• 別紙様式7_加算未算定事業所用・計画書・実績報告書 （Excel 185.0KB）
• 別紙様式7_加算未算定事業所用・計画書・実績報告書（記入例） （Excel 186.5KB）

※別紙様式7-1が計画書になります。

一括で申請する事業所数が10以下の事業者

• 別紙様式6_小規模事業所用・計画書 （Excel 798.1KB）
• 別紙様式6_小規模事業所用・計画書（記入例） （Excel 801.8KB）

上記以外の場合(R6.11.29介護保険最新情報1331に伴い様式差替）

• 別紙様式2_処遇改善計画書 （Excel 1.0MB）
• 別紙様式2_処遇改善計画書（記入例） （Excel 1.0MB）

実績報告書

令和5年度に処遇改善加算等を算定しておらず、令和6年度から新規に処遇改善加算を算定する事業所

• 別紙様式7_加算未算定事業所用・計画書・実績報告書 （Excel 185.0KB）
• 別紙様式7_加算未算定事業所用・計画書・実績報告書（記入例） （Excel 186.5KB）

※別紙様式7-2が実績報告書になります。

上記以外の場合(R6.11.29介護保険最新情報1331に伴い様式差替）

• 別紙様式3_実績報告書 （Excel 408.3KB）
• 別紙様式3_実績報告書（記入例） （Excel 411.9KB）

変更届等

• 別紙様式4_変更に係る届出書 （Excel 21.9KB）
• 別紙様式5_特別な事情に係る届出書 （Excel 24.9KB）

厚労省からの通知等

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について （PDF 209.1KB）
• 介護職員の処遇改善（厚生労働省）（外部リンク）
• 令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省）（外部リンク）
• 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省）（外部リンク）