各種届出様式一覧（令和5年度以前）

令和6年度の介護職員等処遇改善加算について

令和6年度介護報酬改定後の各種届出様式や提出期限等は下記リンク先に掲載しています。

令和6年度の申請は下記リンク先の様式を利用してください。

 

• 各種届出様式一覧（令和6年度介護報酬改定後）

以下は令和5年度以前の様式になります

ご利用にあたっては下記の注意事項をお読みいただいてから、ご利用ください。

注意事項

インターネット、電子メールを通じての申請は受け付けていません。
印刷の際は、白色A4用紙をご利用ください。感熱紙、ファクス用紙の使用はご遠慮ください。
各種申請書はPDF、Word、Excel形式になっています。
一覧のPDF内のリンクから各様式を開くことも可能です。

手続きや申請等についてご不明な点がございましたら、各担当課までお問い合わせください。

地域密着型サービス指定関係

各種申請書

新規申請

• 提出書類一覧（地域密着等:新規） （PDF 115.9KB）
• 新規申請書 （PDF 210.3KB）
• 新規申請書 （Word 512.5KB）

更新申請

• 提出書類一覧（地域密着型等：更新） （PDF 59.2KB）
• 更新申請書 （PDF 68.8KB）
• 更新申請書 （Word 56.5KB）
• 更新申請チェックリスト（地域密着型等） （PDF 105.6KB）
• 更新申請チェックリスト（地域密着型等） （Excel 40.0KB）

変更届出書等

• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護） （PDF 143.1KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護） （Excel 50.0KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（地域密着型通所介護） （PDF 148.6KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（地域密着型通所介護） （Excel 48.5KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（居宅介護支援） （PDF 134.5KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（居宅介護支援） （Excel 45.0KB）
• 変更届出書 （PDF 69.1KB）
• 変更届出書 （Word 40.5KB）
• 廃止・休止・再開届出書 （PDF 51.7KB）
• 廃止・休止・再開届出書 （Word 31.5KB）
• 辞退届出書 （PDF 44.2KB）
• 辞退届出書 （Word 30.5KB）

付表

• 付表1_夜間対応型訪問介護事業所 （PDF 138.2KB）
• 付表1_夜間対応型訪問介護事業所 （Excel 18.0KB）
• 付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型） （PDF 155.8KB）
• 付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型） （Excel 19.8KB）
• 付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型） （PDF 153.4KB）
• 付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型） （Excel 20.9KB）
• 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所 （PDF 178.0KB）
• 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所 （Excel 27.5KB）
• 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所 （PDF 160.0KB）
• 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所 （Excel 20.4KB）
• 付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （PDF 161.4KB）
• 付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （Excel 20.3KB）
• 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 （PDF 179.7KB）
• 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 （Excel 24.2KB）
• 付表7_地域密着型通所介護 （PDF 147.1KB）
• 付表7_地域密着型通所介護 （Excel 18.0KB）
• 付表8_居宅介護支援事業所 （PDF 144.9KB）
• 付表8_居宅介護支援事業所 （Excel 17.3KB）

加算様式

• 加算様式1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （PDF 153.6KB）
• 加算様式1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 57.5KB）
• 加算様式2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 3.0MB）
• 加算様式2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 312.7KB）
• 加算様式3　認知症対応型共同生活介護各種加算体制届出書 （PDF 651.0KB）
• 加算様式3　認知症対応型共同生活介護各種加算体制届出書 （Word 67.5KB）
• 加算様式3　認知症対応型共同生活介護 （Excel 49.5KB）
• 加算様式4　地域密着型通所介護 （Excel 87.5KB）
• 加算様式5　居宅介護支援 （Excel 164.5KB）
• 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書（開始・変更・休止・廃止・再開） （PDF 158.6KB）
• 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書（開始・変更・休止・廃止・再開） （Excel 20.7KB）

参考様式

• 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （PDF 252.3KB）
• 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 56.5KB）
• 参考様式2_管理者経歴書 （PDF 84.7KB）
• 参考様式2_管理者経歴書 （Excel 16.2KB）
• 参考様式3_平面図 （PDF 43.8KB）
• 参考様式3_平面図 （Excel 11.9KB）
• 参考様式4_設備等一覧表 （PDF 42.8KB）
• 参考様式4_設備等一覧表 （Excel 11.8KB）
• 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （PDF 42.6KB）
• 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.6KB）
• 参考様式6_誓約書 （PDF 296.1KB）
• 参考様式6_誓約書 （Excel 596.8KB）
• 参考様式7_介護支援専門員一覧 （PDF 34.2KB）
• 参考様式7_介護支援専門員一覧 （Excel 10.6KB）
• 参考様式8_納付通知書兼領収証書（写し）貼付書 （PDF 298.7KB）
• 参考様式8_納付通知書兼領収証書（写し）貼付書 （Word 37.5KB）
• 参考様式9　運営規程の新旧対照表 （PDF 76.6KB）
• 参考様式9　運営規程の新旧対照表 （Word 32.0KB）
• 参考様式10　実務経験証明書 （PDF 97.8KB）
• 参考様式10　実務経験証明書 （Word 15.3KB）
• 参考様式11　休止及び廃止における誓約書 （PDF 69.8KB）
• 参考様式11　休止及び廃止における誓約書 （Word 28.0KB）
• 参考様式12　サービス提供実施単位一覧表 （PDF 81.8KB）
• 参考様式12　サービス提供実施単位一覧表 （Word 32.0KB）
• 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （PDF 116.5KB）
• 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （Word 23.3KB）

総合事業指定関係

各種申請書

新規申請

• 提出書類一覧（総合事業：新規） （PDF 91.6KB）
• 事業者指定申請書 （PDF 113.9KB）
• 事業者指定申請書 （Word 24.2KB）
• 新規申請チェックリスト（通所相当） （PDF 235.3KB）
• 新規申請チェックリスト（通所相当） （Excel 18.5KB）
• 新規申請チェックリスト（訪問相当） （PDF 202.9KB）
• 新規申請チェックリスト（訪問相当） （Excel 17.9KB）

更新申請

• 提出書類一覧 （PDF 56.1KB）
• 事業者指定更新申請書 （PDF 89.4KB）
• 事業者指定更新申請書 （Word 23.5KB）
• 更新申請チェックリスト（総合事業） （PDF 93.8KB）
• 更新申請チェックリスト（総合事業） （Excel 33.0KB）

変更届出書等

• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（通所相当） （PDF 136.8KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（通所相当） （Excel 20.2KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（訪問相当） （PDF 119.2KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（訪問相当） （Excel 40.5KB）
• 事業者指定変更届出書 （PDF 93.9KB）
• 事業者指定変更届出書 （Word 22.6KB）
• 事業者指定廃止・休止届出書 （PDF 74.4KB）
• 事業者指定廃止・休止届出書 （Word 22.4KB）
• 事業者指定再開届出書 （PDF 71.7KB）
• 事業者指定再開届出書 （Word 22.3KB）

別紙

• 別紙1-1　介護予防通所介護相当サービスの事業者指定に係る記載事項 （PDF 138.3KB）
• 別紙1-1　介護予防通所介護相当サービスの事業者指定に係る記載事項 （Excel 38.8KB）
• 別紙1-2　介護予防訪問介護相当サービスの事業者指定に係る記載事項 （PDF 129.5KB）
• 別紙1-2　介護予防訪問介護相当サービスの事業者指定に係る記載事項 （Excel 38.1KB）
• 別紙2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用） （PDF 261.3KB）
• 別紙2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用） （Excel 30.2KB）
• 別紙3　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 122.5KB）
• 別紙3　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 54.0KB）

加算様式

• 加算様式5　特定事業所集中減算届出書 （Excel 131.4KB）
• 加算様式6　通所介護相当サービス （Excel 34.4KB）

参考様式

• 参考様式1　事業所の平面図 （PDF 185.1KB）
• 参考様式1　事業所の平面図 （Excel 61.1KB）
• 参考様式2　設備の概要 （PDF 149.6KB）
• 参考様式2　設備の概要 （Word 15.6KB）
• 参考様式3　主な場所の写真 （PDF 44.0KB）
• 参考様式3　主な場所の写真 （Excel 10.4KB）
• 参考様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （PDF 179.9KB）
• 参考様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 36.5KB）
• 参考様式5　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （PDF 119.4KB）
• 参考様式5　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 81.0KB）
• 参考様式6　申請者及びその役員等が欠格事由に該当しない旨の誓約書 （PDF 106.5KB）
• 参考様式6　申請者及びその役員等が欠格事由に該当しない旨の誓約書 （Excel 26.5KB）
• 参考様式7　運営規程の新旧対照表 （PDF 76.6KB）
• 参考様式7　運営規程の新旧対照表 （Word 32.0KB）
• 参考様式8　実務経験証明書 （PDF 97.9KB）
• 参考様式8　実務経験証明書 （Word 15.4KB）
• 参考様式9　休止及び廃止における誓約書 （PDF 69.9KB）
• 参考様式9　休止及び廃止における誓約書 （Word 28.0KB）
• 参考様式10　サービス提供実施単位一覧表 （PDF 81.8KB）
• 参考様式10　サービス提供実施単位一覧表 （Word 32.0KB）
• 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （PDF 116.5KB）
• 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （Word 23.3KB）

介護職員処遇改善加算等の届出

計画・変更届出

• 介護職員処遇改善加算等の届出に必要な添付書類一覧 （PDF 487.7KB）
• 介護職員処遇改善加算等の届出に必要な添付書類一覧 （Excel 17.0KB）
• 加算様式1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （PDF 153.6KB）
• 加算様式1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 57.5KB）
• 加算様式2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 3.0MB）
• 加算様式2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 312.7KB）
• 別紙様式2　計画書（記入例） （PDF 564.7KB）
• 別紙様式2　計画書（記入例） （Excel 452.2KB）
• 別紙様式2　計画書（入力用） （PDF 541.5KB）
• 別紙様式2　計画書（入力用） （Excel 446.6KB）
• 別紙様式4　変更に係る届出書 （PDF 104.3KB）
• 別紙様式4　変更に係る届出書 （Excel 21.2KB）
• 別紙様式5　特別な事情に係る届出書 （PDF 74.0KB）
• 別紙様式5　特別な事情に係る届出書 （Excel 16.2KB）

実績報告書

• 別紙様式3　実績報告書（記入例） （PDF 616.0KB）
• 別紙様式3　実績報告書（記入例） （Excel 180.3KB）
• 別紙様式3　実績報告書（入力用） （PDF 578.7KB）
• 別紙様式3　実績報告書（入力用） （Excel 177.1KB）